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CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Por este instrumento de "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Endoscopia Digestiva Alta", eu (nome do paciente), portador da Cédula de Identidade (identidade), ou meu responsável, declaro que:


Fui Informado pelo médico que o procedimento a que vou me submeter, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA DIAGNÓSTICA E TERAPÉUTICA, embora pouco comum, pode acarretar complicações durante sua realização, tais como:

  • Depressão respiratória (apnéia) devido a sedação
  • Arritmias cardíacas
  • Reações alérgicas e/ou anafiláticas
  • Aspiração de secreções
  • Pneumonia por aspiração
  • Perfuração de intestino
  • Infecção
  • Abcesso a distância
  • Sangramentos
  • Estou ciente da necessidade de comparecer em jejum absoluto de no mínimo 8 horas, com acompanhante, que deverá permanecer na nossa unidadde durante todo o tempo de preparo e realização do procedimento e me acompanhar após o término, que não poderei ingerir qualquer tipo de alimento (sólido e liquido) até que cessem os efeitos da anestesia tópica e que não poderei dirigir veículos automotores ou operar máquinas potencialmente perigosas até que cessem por completo os efeitos da medição sedativa que me vai ser aplicada (no mínimo por 6 horas após o término do procedimento).

    • Tais complicações podem resultar em internação hospitalar e tratamento cirúrgico.

    Por livre iniciativa autorizo que o procedimento seja realizado da forma como foi exposto no presente termo, excetuando-se os procedimentos necessários para tentar solucionar as situações imprevisíveis, emergenciais, as quais deverão ser conduzidas e resolvidas de acordo com a concretude singular de cada evento.

    Esta autorização é dada ao médico (nome do medico) bem como aos seus assistentes e/ou outros profissionais por ele selecionados a intervir no procedimento e de acordo com o seu julgamento profissional, quanto à necessidade de co-participação.

    Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento, após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes de sua assinatura.

    Consinto, portanto, ao médico supra identificado a realizar o procedimento e permito que utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis através dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e disponíveis no local onde se realiza o tratamento.



    Salvador, (data)



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    (Assinatura do paciente ou Nome e assinatura do(a) responsável)



    Testemunho que este documento foi assinado pela pessoa acima identificada:



    1.__________________________________________________



    2.__________________________________________________


    CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou seu(s) familiar(es), ou responsável(eis), o propósito, os riscos, os benefícios e as alternativas para o procedimento acima especificado.



    _________________________________________________________

    (Assinatura do profissional executante)