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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

CONSENTIMENTO INFORMADO PARA BALÃO GÁSTRICO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE

Por este instrumento de “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”, eu (nome do paciente), portador da Cédula de Identidade (identidade), ou meu responsável, declaro que:

  • Fui informado por meu médico que o tratamento ao qual vou me submeter necessita de acompanhamento com equipe multidisciplinar pelo resto da minha vida, com a equipe de meu médico ou de outro serviço de saúde, porque a OBESIDADE é uma doença crônica (não tem cura, somente controle). A realização correta e eficaz do procedimento endoscópico indicado não impede futuro ganho de peso se não houver o devido acompanhamento e disciplina no tratamento.
  • Que o sucesso dos objetivos do procedimento dependem de minhas reações orgânicas, características anatômicas e de minha participação no tratamento, seguindo de forma disciplinada as prescrições e orientações médicas, antes, durante e após a realização do procedimento endoscópico. Fui informado por meu médico que embora sejam utilizados todos os cuidados e técnicas previstas cientificamente, intercorrências poderão ocorrer, portanto, existem riscos e, não existe garantia de resultado. Os riscos e as necessárias mudanças de hábitos, foram devidamente esclarecidos por meu médico durante as consultas que antecederam a assinatura do presente documento, respeitando-se assim, minha autonomia.
  • Que a compreensão e aceitação de meus familiares quanto aos riscos e mudanças de hábitos inerentes a um procedimento endoscópico são necessários, portanto, ao final, meu familiar assina como testemunha o presente termo em conjunto, declarando estar esclarecido, concordando e apoiando minha decisão.
  • Estar ciente que para realizar um procedimento endoscópico é necessário a aplicação de sedação, concordo e autorizo meu médico a suspender meu procedimento em caso de intercorrência por ocasião da aplicação da sedação, que implique aumento do risco do procedimento.
  • Ter recebido as informações das condutas pré procedimento e pós procedimento, tendo compreendido, estando de acordo com as mesmas, portanto, comprometendo-me a segui-las conforme orientação de meu médico.
  • Que fui informado por meu médico sobre alternativas de tratamento, inclusive cirúrgico.
  • Ter sido informado e devidamente esclarecido sobre as contraindicações, riscos, complicações e via de acesso do procedimento endoscópico indicado de acordo com meu quadro clínico.
  • Que se trata de método provisório, portanto, o balão deverá ser retirado no prazo máximo de 6 (seis) ou 12 (doze) meses a depender do modelo utilizado.
  • Estar ciente que as informações constantes a seguir não esgotam os riscos inerentes ao procedimento endoscópico, visto que, alguns riscos decorrem das minhas reações orgânicas.
  • O procedimento consiste na colocação de um balão intragástrico com cerca de 500 a 800 ml de solução fisiológica, com 10% de Azul de Metileno, objetivando diminuir a capacidade gástrica, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos.

  • INDICAÇÕES:

  • Nos pacientes com IMC acima de 35, refratários ao tratamento clínico, que apresentam contraindicações para o tratamento cirúrgico ou não aceitam o tratamento cirúrgico e apresentam doenças associadas à obesidade.
  • Pacientes com IMC menor que 35 que apresentam doenças secundárias à obesidade ou refratários ao tratamento clínico habitual por um período superior a três anos, contraindicação de drogas utilizadas no tratamento clínico ou doenças secundárias ao tratamento medicamentoso (hipotiroidismo secundário, distúrbios psiquiátricos droga dependente).
  • Preparo e seleção de pacientes com obesidade extrema (IMC > 50), para cirurgia de restrição gástrica.
  • Redução do risco anestesiológico (cirurgia bariátrica, cirurgia geral, cirurgia ortopédica, cirurgia cardiovascular, dispneia de decúbito, apneia do sono, etc).
  • Redução do risco cirúrgico (IMC extremo com doenças associadas).
  • Redução do risco clínico de doenças crônicas graves ou que causem invalidez.
  • Qualquer condição clínica que provoque lenificação do metabolismo (ex: hipotireoidismo) com dificuldade de perda de peso e facilidade de ganho, em pacientes com IMC acima de 27.
  • Infertilidade e dificuldades para engravidar onde a obesidade configura com fator de dificuldade de sucesso.
  • Obesidade infantil quando o balão é indicado por pediatras.
  • Em busca de efeitos estéticos ocasionados pelo excesso de peso em pessoas com IMC igual ou maior que 27.
  • Obesidade causada por gestações repetidas.

  • CONTRA-INDICAÇÕES:

  • Dependência ativa de álcool ou drogas
  • Úlcera gástrica ou duodenal em fase ativa
  • Uso crônico de anticoagulantes sem possibilidade de interrupção
  • Doenças do colágeno
  • Doença inflamatória intestinal em atividade (Crohn, RCUI)
  • Hérnia hiatal > que 5 cm
  • Idade avançada (> 70 anos)
  • HIV +

  • COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS:

  • Passagem para o duodeno
  • Intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis.
  • Úlceras e erosões gástricas
  • Esvaziamento espontâneo do balão
  • Obstrução intestinal por migração do balão
  • Perfuração gástrica
  • Infecção fúngica em torno do balão

  • Estar ciente que o mesmo deverá ser retirado no prazo estipulado pelo modelo. Caso o prazo de retirada for ultrapassado sem a devida autorização mo meu médico, ser-me-á cobrado o valor da retirada do mesmo.
  • Que após atenta leitura é de minha vontade autorizar a realização da intervenção endoscópica, estando plenamente esclarecido(a) dos benefícios e dos riscos do procedimento indicado.
  • Declaro por derradeiro que fui devidamente informado que poderá haver a suspensão colocação do balão intragástrico em razão de variantes que possam surgir no momento do procedimento; variantes essas, que não são possíveis de serem detectadas na avaliação pré colocação, como por exemplo, febre, jejum inadequado, complicações anestésicas, variações anatômicas, etc.

  • (data)



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    (Assinatura do paciente ou Nome e assinatura do(a) responsável)



    Testemunho que este documento foi assinado pela pessoa acima identificada:



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    CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou seu(s) familiar(es), ou responsável(eis), o propósito, os riscos, os benefícios e as alternativas para o procedimento acima especificado.



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    (Assinatura do profissional executante)