CONSENTIMENTO INFORMADO DE BALÃO GÁSTRICO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE
Por este instrumento de “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”, eu (nome do paciente), portador da Cédula de Identidade
(identidade), ou meu responsável, declaro que:
Fui informado por meu médico que o tratamento ao qual vou me submeter necessita de acompanhamento com equipe multidisciplinar
pelo resto da minha vida, com a equipe de meu médico ou de outro serviço de saúde, porque a OBESIDADE é uma doença crônica
(não tem cura, somente controle). A realização correta e eficaz do procedimento endoscópico indicado não impede futuro ganho
de peso se não houver o devido acompanhamento e disciplina no tratamento.
Que o sucesso dos objetivos do procedimento dependem de minhas reações orgânicas, características anatômicas e de minha
participação no tratamento, seguindo de forma disciplinada as prescrições e orientações médicas, antes, durante e após a
realização do procedimento endoscópico. Fui informado por meu médico que embora sejam utilizados todos os cuidados e técnicas
previstas cientificamente, intercorrências poderão ocorrer, portanto, existem riscos e, não existe garantia de resultado.
Os riscos e as necessárias mudanças de hábitos, foram devidamente esclarecidos por meu médico durante as consultas que
antecederam a assinatura do presente documento, respeitando-se assim, minha autonomia.
Que a compreensão e aceitação de meus familiares quanto aos riscos e mudanças de hábitos inerentes a um procedimento endoscópico
são necessários, portanto, ao final, meu familiar assina como testemunha o presente termo em conjunto, declarando estar esclarecido,
concordando e apoiando minha decisão.
Estar ciente que para realizar um procedimento endoscópico é necessário a aplicação de sedação, concordo e autorizo meu médico
a suspender meu procedimento em caso de intercorrência por ocasião da aplicação da sedação, que implique aumento do risco do
procedimento.
Ter recebido as informações das condutas pré procedimento e pós procedimento, tendo compreendido, estando de acordo com as mesmas,
portanto, comprometendo-me a segui-las conforme orientação de meu médico.
Que fui informado por meu médico sobre alternativas de tratamento, inclusive cirúrgico.
Ter sido informado e devidamente esclarecido sobre as contraindicações, riscos, complicações e via de acesso do procedimento endoscópico indicado de acordo com meu quadro clínico.
Que se trata de método provisório, portanto, o balão deverá ser retirado no prazo máximo de 6 (seis) ou 12 (doze) meses
a depender do modelo utilizado.
Estar ciente que as informações constantes a seguir não esgotam os riscos inerentes ao procedimento endoscópico, visto que,
alguns riscos decorrem das minhas reações orgânicas.
O procedimento consiste na colocação de um balão intragástrico com cerca de 500 a 800 ml de solução fisiológica, com 10% de Azul de Metileno,
objetivando diminuir a capacidade gástrica, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para
os alimentos.
INDICAÇÕES:
Nos pacientes com IMC acima de 35, refratários ao tratamento clínico, que apresentam contraindicações para o tratamento cirúrgico ou não aceitam o
tratamento cirúrgico e apresentam doenças associadas à obesidade.
Pacientes com IMC menor que 35 que apresentam doenças secundárias à obesidade ou refratários ao tratamento clínico habitual por um período
superior a três anos, contraindicação de drogas utilizadas no tratamento clínico ou doenças secundárias ao tratamento medicamentoso
(hipotiroidismo secundário, distúrbios psiquiátricos droga dependente).
Preparo e seleção de pacientes com obesidade extrema (IMC > 50), para cirurgia de restrição gástrica.
Redução do risco anestesiológico (cirurgia bariátrica, cirurgia geral, cirurgia ortopédica, cirurgia cardiovascular, dispneia de decúbito,
apneia do sono, etc).
Redução do risco cirúrgico (IMC extremo com doenças associadas).
Redução do risco clínico de doenças crônicas graves ou que causem invalidez.
Qualquer condição clínica que provoque lenificação do metabolismo (ex: hipotireoidismo) com dificuldade de perda de peso e facilidade de ganho,
em pacientes com IMC acima de 27.
Infertilidade e dificuldades para engravidar onde a obesidade configura com fator de dificuldade de sucesso.
Obesidade infantil quando o balão é indicado por pediatras.
Em busca de efeitos estéticos ocasionados pelo excesso de peso em pessoas com IMC igual ou maior que 27.
Obesidade causada por gestações repetidas.
CONTRA-INDICAÇÕES:
Dependência ativa de álcool ou drogas
Úlcera gástrica ou duodenal em fase ativa
Uso crônico de anticoagulantes sem possibilidade de interrupção
Doenças do colágeno
Doença inflamatória intestinal em atividade (Crohn, RCUI)
Hérnia hiatal > que 5 cm
Idade avançada (> 70 anos)
HIV +
COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS:
Passagem para o duodeno
Intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis.
Úlceras e erosões gástricas
Esvaziamento espontâneo do balão
Obstrução intestinal por migração do balão
Perfuração gástrica
Infecção fúngica em torno do balão
Estar ciente que o mesmo deverá ser retirado no prazo estipulado pelo modelo. Caso o prazo de retirada for ultrapassado sem a devida
autorização mo meu médico, ser-me-á cobrado o valor da retirada do mesmo.
Que após atenta leitura é de minha vontade autorizar a realização da intervenção endoscópica, estando plenamente esclarecido(a)
dos benefícios e dos riscos do procedimento indicado.
Declaro por derradeiro que fui devidamente informado que poderá haver a suspensão colocação do balão intragástrico em razão de
variantes que possam surgir no momento do procedimento; variantes essas, que não são possíveis de serem detectadas na avaliação
pré colocação, como por exemplo, febre, jejum inadequado, complicações anestésicas, variações anatômicas, etc.
(data)
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(Assinatura do paciente ou Nome e assinatura do(a) responsável)
Testemunho que este documento foi assinado pela pessoa acima identificada:
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CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou seu(s) familiar(es), ou responsável(eis), o propósito, os riscos,
os benefícios e as alternativas para o procedimento acima especificado.
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(Assinatura do profissional executante)
